被害者の方の医療関係費用申請書

＊保険診療で支払日の属する月の３ヵ月後の月末までに申請されたものが

　援助の対象です。

＊申請書は印刷して必要事項をご記入のうえ、領収書原本を添えて担当の

　事務所に送付してください（ｅメールの申請はできません）。

＊氏名は必ずご本人が自筆で書いてください。

＊２ページ目だけでは使用できません（必ず１ページ目と合わせてご使用くだ

　さい）。

　　プリンターで打ち出して申請書用紙として使ってください。

　　パソコンで申請書に記入する場合にダウンロードして使ってください。

　　パソコンで記入が終了して後にプリンターで打ち出して、申請者氏名を

　自筆で記入し、最寄りのひかり協会地区センター事務所に送ってください。