被害者の方の医療関係費用申請書

＊保険診療で支払日に属する月の３ヶ月後の月末までに、申請されたものが援助の対象です。

＊高額療養費に該当するときは、「限度額適用認定証」の手続きを行い、ひかり協会へ医療費を申請されるときに、この「限度額

認定証」のコピーを申請書に添えて、送付してください。

　＊高額療養費制度のほか、付加給付のある共済や組合健保の場合は、その給付額を除いた金額がひかり協会の援助となります。

　　給付内容のわかる資料を申請書に添付してください。

　＊保険者から還付のおしらせ等が届いた場合は、担当の事務所にご連絡ください。

　＊申請書は印刷して必要事項をご記入のうえ、領収書原本を添えて担当の事務所に送付してください（ｅメールの申請はできませ

　　ん）。

　＊氏名は必ずご本人が自筆で記入してください。

　＊申請書は2ページ目だけでは使用できません。必ず１ページ目と合わせてご使用ください。

　＊申請書の書き方や、申請の手続き等で不明な点がある方は、担当の事務所へおたずねください。

　　　　　　　　　　　　　医療費申請書の書き方

　　　申請書の書き方

　　　　　　　医療費が高額になりそうな時にご覧ください

　　　医療費が高額になりそうな時

　　　　　　　　　　　医療費申請書（PDFファイル）

　　　プリンターで打ち出して申請書用紙として使ってください。

　　　　　　　　　　　医療費申請書（ワードファイル）

　　　パソコンで申請書に記入する場合にダウンロードして使ってください。

　　　パソコンで記入が終了して後にプリンターで打ち出して、申請者氏名を

　　自筆で記入し、最寄りのひかり協会地区センター事務所に送ってください。