被害者の方の医療関係費用申請書

＊保険診療で支払日の属する月の３ヵ月後の月末までに、申請されたものが援助の対象です。

＊氏名はご本人が自筆で記入してください。ご本人が記入できない場合は代筆者が記入し、代筆者氏名欄に氏名と本人との関係を記入してください。

＊１ヵ月の医療費の保険診療に係る自己負担金が、「自己負担上限額」を超えた場合、その超えた額が高額療養費として保険者から支給されます。ひかり協会は、この高額療養費制度を利用した残りの自己負担額を援助します。

＊高額療養費の「自己負担上限額」は前年の所得に応じて決まり、毎年８月から適用されます。また、世帯構成の変更などがあった場合に、「自己負担上限額」が変更となる場合もあります。

＊ひかり協会では、１ヵ月の医療費（薬代を含む）の合計が8,000円を超える場合に、「自己負担上限額」がわかる適用区分の確認をお願いしています。（年１回及び適用区分の変更時）高額療養費の「自己負担上限額」及び「適用区分の確認方法」については、医療関係費用申請書の２～３ページ目をご覧ください。

＊適用区分の確認ができない場合、３割負担の方は現役並みⅠ、１割・２割負担の方は低所得Ⅰの上限額までの援助となります。

＊高額療養費制度のほか、付加給付のある組合健保・共済・国保組合にご加入の場合は、その給付額を除いた金額がひかり協会の援助となります。給付額のわかる資料を申請書に添付してください。なお、保険者から還付のお知らせ等が届いた場合は、担当の事務所にご連絡ください。

＊申請書は印刷して必要事項をご記入のうえ、領収書原本を添えて担当の事務所に送付してください（インターネットを介しての申請はできません）。また、申請書の書き方や、申請の手続き等で不明な点がある方は、担当の事務所へおたずねください。

　　　　　　医療関係費用申請書の書き方

69歳以下	記入例

70歳以上	記入例

　　　　　　医療関係費用申請書（ＰＤＦファイル）

＊氏名はご本人が自筆で記入してください。ご本人が記入できない場合は代筆者が記入し、

　　　代筆者氏名欄に氏名と本人との関係を記入してください。　　　

プリンターで印刷して申請書用紙としてご利用ください。

69歳以下	医療関係費用申請書

70歳以上	医療関係費用申請書

　　　　　　医療関係費用申請書（ワードファイル）

　　＊氏名はご本人が自筆で記入してください。ご本人が記入できない場合は代筆者が記入し、

　　　代筆者氏名欄に氏名と本人との関係を記入してください。

　　　パソコンで申請書に入力する場合、ワードファイルをダウンロードしてご利用ください。

　　　パソコンで入力が終了しましたらプリンターで印刷して、申請者氏名を自筆で記入し、

　　ひかり協会地区センター事務所にお送りください。

69歳以下	医療関係費用申請書

70歳以上	医療関係費用申請書