被害者の方の医療関係費用申請書

必ずお読みください

  *保険診療で支払日に属する月の3ヶ月後の月末までに、申請されたものが援助の対象です。

  *高額療養費に該当するときは、「限度額適用認定証」の手続きを行い、ひかり協会へ医療費を申請されるときに、この「限度額

      認定証」のコピーを申請書に添えて、送付してください。

 *高額療養費制度のほか、付加給付のある共済や組合健保の場合は、その給付額を除いた金額がひかり協会の援助となります。

  給付内容のわかる資料を申請書に添付してください。

 *保険者から還付のおしらせ等が届いた場合は、担当の事務所にご連絡ください。

 *申請書は印刷して必要事項をご記入のうえ、領収書原本を添えて担当の事務所に送付してください(eメールの申請はできませ

  ん)。

 *氏名は必ずご本人が自筆で記入してください。

 *申請書は2ページ目だけでは使用できません。必ず1ページ目と合わせてご使用ください。

 *申請書の書き方や、申請の手続き等で不明な点がある方は、担当の事務所へおたずねください。

 

             医療費申請書の書き方

   申請書の書き方

 

 

       医療費が高額になりそうな時にご覧ください

 

   医療費が高額になりそうな時

 

 

           医療費申請書(PDFファイル)

 

   プリンターで打ち出して申請書用紙として使ってください。

 

   医療費申請書(PDFファイル)

 

 

           医療費申請書(ワードファイル)

 

   パソコンで申請書に記入する場合にダウンロードして使ってください。

   パソコンで記入が終了して後にプリンターで打ち出して、申請者氏名を

  自筆で記入し、最寄りのひかり協会地区センター事務所に送ってください。

 

   医療費申請書(ワードファイル)