公益財団法人ひかり協会(公式ホームページ)

被害者の方の医療関係費用申請書

必ずお読みください

*保険診療で支払日の属する月の3ヵ月後の月末までに申請されたものが

 援助の対象です。

*申請書は印刷して必要事項をご記入のうえ、領収書原本を添えて担当の

 事務所に送付してください(eメールの申請はできません)。

*氏名は必ずご本人が自筆で書いてください。

*2ページ目だけでは使用できません(必ず1ページ目と合わせてご使用くだ

 さい)。

 

医療費申請書の書き方

   申請書の書き方

 

医療費が高額になりそうな時にご覧ください

   医療費が高額になりそうな時

 

医療費申請書(PDFファイル)

  プリンターで打ち出して申請書用紙として使ってください。

 

   医療費申請書(PDFファイル)

 

医療費申請書(ワードファイル)

  パソコンで申請書に記入する場合にダウンロードして使ってください。

  パソコンで記入が終了して後にプリンターで打ち出して、申請者氏名を

 自筆で記入し、最寄りのひかり協会地区センター事務所に送ってください。

 

   医療費申請書(ワードファイル)