被害者の方の医療関係費用申請書

＊保険診療で支払日の属する月の３ヵ月後の月末までに、申請されたものが援助の対象です。

＊１ヵ月の医療費の保険診療に係る自己負担金が、高額療養費の自己負担上限額を超えた場合、超えた額が高額療養費として支給されます。

　ひかり協会からは、この高額療養費制度を使っていただいた残りの自己負担額への援助となります。

＊高額療養費に該当するときは、「限度額認定証」の手続きを行い、ひかり協会へ医療費を申請されるときに、この「限度額認定証」のコピーを申請書に添えて、送付してください。

＊70歳以上の方、または69歳以下で後期高齢者医療制度を利用されている方は、１ヵ月の医療費が8,000円を超える場合は、「限度額認定証」の申請または、所得区分の確認が必要となります。『限度額認定証の申請または所得区分の確認について』を参考に、毎年手続きをしてください。

＊高額療養費制度のほか、付加給付のある共済や組合健保の場合は、その給付額を除いた金額がひかり協会の援助となります。給付内容のわかる資料を申請書に添付してください。

＊保険者から還付のお知らせ等が届いた場合は、担当の事務所にご連絡ください。

＊「医療関係費用申請書」は「69歳以下の方用」、「70歳以上の方用（69歳以下の方で後期高齢者医療制度を利用されている方も含む）」があります。申請される方によって異なりますのでご注意ください。

＊申請書は印刷して必要事項をご記入のうえ、領収書原本を添えて担当の事務所に送付してください（eメールの申請はできません）。

＊氏名は必ずご本人が自筆で記入してください。

＊申請書は２ページ目だけでは使用できません。必ず１ページ目と合わせてご使用ください。

＊申請書の書き方や、申請の手続き等で不明な点がある方は、担当の事務所へおたずねください。

　　　　　　医療関係費用申請書の書き方

69歳以下	❖69歳以下の方の申請書の書き方

70歳以上	❖70歳以上の方の申請書の書き方(69歳以下で後期高齢者医療制度を利用している方も含む)

　　　　　　医療費が高額になりそうな時にご覧ください

❖医療費が高額になりそうな時

限度額認定証の申請または所得区分の確認について

70歳以上	❖70歳以上の方または69歳以下で後期高齢者医療制度を利用している方の限度額認定証の申請または所得区分の確認について

　　　　　　医療関係費用申請書（ＰＤＦファイル）

　　　プリンターで印刷して申請書用紙としてご利用ください。

69歳以下	❖69歳以下の方の申請書の書き方　ＰＤＦファイル

70歳以上	❖70歳以上の方の申請書の書き方(69歳以下で後期高齢者医療制度を利用している方も含む)　ＰＤＦファイル

　　　　　　医療関係費用申請書（ワードファイル）

　　　パソコンで申請書に入力する場合、ワードファイルをダウンロードしてご利用ください。

　　　パソコンで入力が終了しましたらプリンターで印刷して、申請者氏名を自筆で記入し、

　　ひかり協会地区センター事務所にお送りください。

69歳以下	❖69歳以下の方の申請書の書き方　ワードファイル

70歳以上	❖70歳以上の方の申請書の書き方(69歳以下で後期高齢者医療制度を利用している方も含む)　ワードファイル